http://www.cram.com/flashcards/endodontic-anatomy-of-pulp-chamber-floor-853933 http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0099239905602750

http://www.nature.com/bdj/journal/v196/n8/full/4811182a.html

Anatomía de la pulpa – piso de la cámara

Krasner, P. Rankow, H. (2004). Anatomía de la pulpa – piso de la cámara. La Asociación Americana de Endodoncia. VOL. 30, NO. 1

Los autores agradecen a todos nuestros estudiantes de posgrado de su interés sin fin en este tema, el Dr. Peter Friedman para la edición de ayuda, y Mary Ferrell por inspirarnos para completar este artículo.

 

Krasner P, Rankow HJ J Endodon 2004;  30: 5-16

En este estudio, 400 dientes fueron seccionados horizontalmente a nivel de la CEJ para ver la cámara pulpar, 50 fueron seccionados bucolingualmente y 50 mesiodistalmente. El número total fue aproximadamente de empate entre maxilares y mandibulares anteriores, premolares y molares, y cada espécimen fue examinado por 2 observadores independientes.

Los observadores señalaron que la cámara pulpar fue siempre central a nivel CEJ, con paredes concéntricas a, y a una distancia constante de la superficie externa. La unión del piso de la cámara pulpar y las paredes se caracterizó porque el piso es de un color más oscuro. Orificios de conductos radiculares fueron siempre encontrados en este cruce, en sus ángulos, y en el extremo de las líneas de desarrollo, en fusión de raíces. Tales líneas de fusión eran más oscuro que el piso de la cámara pulpar. Dentina reparativa era de color más claro que el piso de la cámara pulpar.

 

Los autores proponen un conjunto de leyes basadas en sus resultados, y sugieren un enfoque sistemático para guiar al médico en la identificación y preparación de conductos radiculares para la obturación, y evitar la creación de perforaciones y otras complicaciones.

 

 

Paul Krasner, DDS, y Henry J. Rankow, DDS

Localizar el número y posición de los orificios en los pisos de la cámara pulpar puede ser difícil. Esto es especialmente cierto cuando el diente que se está tratando está fuertemente 1.restaurado, en 2.malposición, o 3.calcificado. Después de evaluar 500 cámaras pulpares de dientes extraídos, se proponen nuevas leyes para la búsqueda de cámaras pulpares y orificios del conducto radicular. El uso de estas leyes puede ayudar en la determinación de la posición de la cámara de pulpar y la ubicación exacta y el número de conductos de la raíz en cualquier diente individual.

La terapia endodóntica es esencialmente un procedimiento quirúrgico microneurológico. Debido a que la base fundamental sobre la que se llevan a cabo todos los procedimientos quirúrgicos es un íntimo conocimiento de la anatomía, cualquier intento de realizar la terapia endodontica debe ir precedido con un conocimiento profundo de la anatomía de tanto la cámara pulpar como el sistema de conductos radiculares. El intento de tratar el SCR sin detallada descripción anatómica sería el equivalente de un médico en busca de un apéndice sin haber leído Anatomía.

 

Lo que se sabía antes

La literatura De Gray describe la anatomía pulpar de cámaras, en el pasado ha sido muy general y se ofreció poca especificidad para determinar número y ubicación de orificios de conductos. Los debates, en forma impresa y en el salón de clases, generalizaciones actuales sobre el promedio de número de conductos en diferentes dientes. Sin embargo, el número promedio de conductos en un diente no es de valor cuando se trata de ver un diente individual. Del mismo modo, la descripción de la ubicación de los orificios del conducto ha sido a menudo presentada de una manera no sistemática.

Esencialmente, el mayor asesoramiento ha sido hacer una apertura en una posición adecuada en la corona clínica y buscar los orificios de conducto, en la esperanza de que se observen. Si ellos no son fáciles de ver, hay poca orientación para localizarlos sin el peligro de desgaste excesivo del diente o incluso perforación. Como cualquier operador experimentado sabe, en busca de orificios del conducto radicular en dientes que están muy restauradas, con caries, cavidad, o socavaron, es muy difícil al acceder. En estos casos, la anatomía normal es a menudo gravemente distorsionada y el consejo dado en artículos y libros de texto, sentíamos que era de poco valor, después de acceder a miles de dientes en nuestras prácticas, que las configuraciones anatómicas de la cámara pulpar y el piso de la cámara pulpar no son identificables, ni consistentes.

Este estudio se realizó para observar la anatomía de la cámara pulpar y el piso de la cámara pulpar y para ver si hay hitos concretos, coherentes o existen configuraciones y son cuantificables. Si existen estos puntos de referencia, entonces la tarea de localizar orificios de conducto puede hacerse más sistemática y  con mayor certeza. Esto podría ayudar en un enfoque racional para la terapia del SCR.

 

 

Materiales y métodos

Un total de 500 extraídos, fueron utilizados dientes permanentes de humanos. Los dientes fueron distribuidos en partes iguales entre maxilar y mandibular dientes anteriores, premolares y molares. Los dientes tenían una amplia variedad de condiciones en la corona: 1. Coronas vírgenes, 2. pequeñas restauraciones, 3. grandes restauraciones, 4. coronas de metal y porcelana, y 5.caries.

En este estudio, 400 dientes fueron seccionados horizontalmente a nivel de la CEJ para ver la cámara pulpar, 50 fueron seccionadas bucolingualmente y 50 mesiodistalmente. El número total fue aproximadamente el mismo entre maxilares y mandibulares anteriores, premolares y molares. Cada sección de corte se regó con agua, se seca, y se examina.

Cada espécimen fue examinado por 2 observadores independientes, registraron todas las relaciones anatómicas observadas. Estas relaciones incluyen la 1. Ubicación del orificio, el 2.tamaño, el 3.color y la 4.forma. Estas observaciones fueron correlacionadas y los patrones consistentes fueron listados. Se dibujó líneas en secciones horizontales para observar las relaciones con más facilidad.

RESULTADOS

Resultó observadas 2 categorías de patrones anatómicos: las I. relaciones de la cámara pulpar y la corona clínica y II. Las relaciones de orificios de conducto y el piso de la cámara pulpar.

1. Relaciones de la cámara pulpar a la corona clínica, observaciones:

1. La cámara pulpar estaba siempre en el centro del diente en el nivel de la UAC (Figs. 1-3).

2. Las paredes de la cámara pulpar siempre fueron concéntricas a la superficie externa de la corona en el nivel de la CEJ (Fig. 2).

3. La distancia desde la superficie externa de la corona clínica a la pared de la cámara pulpar fue la misma en toda la circunferencia del diente en el nivel del CEJ (Fig. 3).

Estas 3 observaciones fueron lo suficientemente consistentes, para poder formular varias leyes anatómicas:

1. Ley de centralidad: el piso de la cámara pulpar se encuentra siempre (. figuras 1-3). en el centro del diente al nivel de la CEJ

2. Ley de concentricidad: las paredes de la cámara pulpar son siempre concéntrica a la superficie externa del diente en el nivel de la CEJ (. Figuras 1-3). Derecho del CEJ: el CEJ es el lugar de interés repetible más consistente para la localización de la posición de la cámara pulpar.

 

1. Relaciones del piso y con la cámara pulpar

Las siguientes observaciones se observaron en relación con todos los dientes:

1. El piso de la cámara pulpar es siempre un color más oscuro que el paredes dentinales circundantes (Fig. 4A).

2. Esta diferencia de color crea una unión distinta entre las paredes y el piso de la cámara pulpar (Figs. 4B y 5).

3. Los orificios de los conductos radiculares se encuentran siempre en la unión de las paredes y el piso (Las Fig. 5 y 6).

4. Los orificios de los conductos radiculares se encuentran en los ángulos en el encuentro de paredes piso [Fig. 6 (A y B)].

5. Los orificios yacían en el término de la fusión de las raíces las líneas de desarrollo, si está presente [Fig. 7 (A-C)].

6. Las líneas de desarrollo de fusión de las raíces son de color más oscuras que el piso (Fig. 7A). 7. Dentina reparativa o calcificaciones son más claro que el piso de la pulp chamber (cámara pulpar) y, los orificios a menudo oscuros (Fig. 8).

 

Las siguientes observaciones se obtuvieron en relación con todos los dientes, excepto molares superiores:

1. Si se traza una línea en dirección mesial- distal a través del centro del piso de la cámara pulpar, los orificios de los conductos a ambos lados de la línea son equidistantes [Fig. 9 (A y B)].

2. Si se dibuja una línea en una dirección mesial-distal a través del centro del piso de la cámara pulpar, los orificios de los conductos a ambos lados son perpendiculares a la línea. [Fig. 9 (C and D)].

Estas observaciones fueron suficientemente consistentes con varias anatomías para poder proponer leyes sobre el piso de la cámara pulpar:

1.a. Ley de simetría 1: a excepción de los molares superiores, los orificios de los conductos son equidistantes de una línea trazada en una dirección distal mesial a través del piso de la cámara pulpar [Fig. 9 (A y B)].

1.b. Ley de simetría 2: con excepción de los molares superiores, los orificios de los conductos se encuentran en una línea perpendicular a una línea dibujada en una dirección mesial distal a través del centro del piso de la cámara pulpar [Fig. 9 (C y D)].

2. Ley de Cambio de color: el color del piso de la cámara es (Fig. 4A). Siempre más oscuro que las paredes de la cámara.

3.a. Ley de la ubicación del orificio 1: los orificios de los conductos radiculares siempre se encuentra en la unión de las paredes y el piso (Fig. 5).

3.b. Ley del ubicación del orificio 2: los orificios de los conductos radiculares se encuentran en los ángulos en el cruce piso con pared (. Las figuras 5 y 6A)

3.c. Ley de la ubicación del orificio 3: los orificios de los conductos radiculares se encuentran en el extremo de las líneas de desarrollo de fusión las raíces(Fig. 7A).

Una suma de todas las leyes y normas se muestran en la [Fig. 10 (A y B)].

DISCUSIÓN

Se observaron patrones y definitivas relaciones entre la cámara pulpar y el piso de la cámara pulpar. A partir de estas observaciones, se han propuesto leyes específicas para ayudar al clínico a localizar más sistemáticamente las cámaras pulpares y el número y posición de los orificios del SCR en el piso de la cámara pulpar.

La mayoría de los médicos comienzan el tratamiento del conducto radicular con preconcebidas ideas acerca de la anatomía y la posición de cámaras pulpares y conductos radiculares. Estas ideas se basan en imágenes estilizadas de los dientes vírgenes presentados en los libros de texto. El acceso a la cámara pulpar es, por lo general, recomendado en base a esta anatomía ideal y los trabajos clínicos desde "afuera hacia adentro".

Sin embargo, después de la restauración de un diente, la anatomía oclusal puede no tener relevancia para la posición de la cámara pulpar subyacente (por ejemplo, la de una porcelana fundida sobre corona de oro). El uso de esta anatomía artificial como una guía para dónde empezar acceder al diente puede conducir a la perforación en una dirección lateral. En este estudio, el CEJ fue el hito anatómico más consistente observado. Independientemente de la cantidad corona clínica que se perdió o que tanto comprometa la restauración de la corona, el CEJ siempre se pudo observar. Teniendo en cuenta la observación de que la CEJ es la guía más fiable para acceso, animamos al clínico a ignorar la corona clínica como una guía en la dirección de acceso, y en su lugar, recomiendan el uso de la CEJ como el último "Northstar" para la localización de la cámara pulpar.

El conocimiento de la ley de la centralidad ayudará a prevenir la corona perforaciones en una dirección lateral. Debido a que la cámara pulpar está siempre céntrica a nivel de la CEJ, el operador puede utilizar el CEJ como un blanco circular, independientemente de tener o no la anatomía de la corona clínica o aunque tenga una restauración. Incluso si la corona se encuentra a un ángulo obtuso a la raíz, el CEJ todavía puede ser un punto de referencia fiable para la localización de la cámara pulpar.

La ley de la concentricidad ayudará al clínico a extender su Acceso correctamente. Cuando el médico observa un abultamiento de la CEJ para el (Fig. 11) mesiovestibular, ya sea visualmente o por sondeo, que lo hará entonces sabemos que la cámara pulpar también se extenderá en esa dirección. Si el diente es estrecho en mesiodistal, a continuación, el médico sabrá que la cámara pulpar será estrecha mesiodistal (Fig. 12).

Este estudio ha dado lugar a observaciones sobre el piso de la cámara pulpar que no se han descrito previamente. Estas observaciones se correlacionaron, proponen leyes que pueden ayudar a los profesionales en la determinación del número y posición de los orificios de conductos radiculares de cualquier diente.

El uso de estas leyes elimina las conjeturas de la tarea de encontrar conductos. El único requisito para el uso correcto es que el acceso a la cámara debe ser completado de manera que todo el piso de la cámara pulpar sea visible, sin ninguna obstrucción suprayacente.

La ley del cambio de color proporciona una guía para determinar cuándo el acceso es completo. El acceso adecuado es completo sólo cuando el piso entero de la cámara pulpar puede ser visualizado. El operador sabe que ha completado el acceso cuando él puede delinear la unión del piso de la cámara con las paredes, 360 grados alrededor del piso de la cámara (Fig. 13). Debido a un cruce de luz-oscuridad siempre está presente, es distinto si no se ve en una porción de piso de la cámara, el operador sabe que la estructura superpuesta adicional debe ser eliminada. Esta estructura podría ser material de restauración, reparadora dentina, o incluso el techo de la cámara pulpar suprayacente. Esta interferencia con la visualización completa de las paredes se puede ver en las Figs. 8 y 14. Después de este cruce se ve claramente, todas las leyes de simetría y la ubicación del orificio puede ser utilizado para localizar la posición exacta y número de orificios. Las leyes de la simetría pueden ser muy valiosas en la determinación de la posición exacta de los conductos y, a menudo indicar la presencia de un conducto adicional inesperado. Mira la posición de los orificios en el piso de la cámara pulpar en [Fig. 15 (A y B)]. El conocimiento de las leyes de la simetría 1 y 2 indica inmediatamente la presencia de un cuarto conducto. De hecho, no sólo implica la presencia de un cuarto conducto, pero sí exactamente donde se encuentra [Fig. 15 (C y D)].

La ley de ubicaciones de orificios 1 y 2 se puede utilizar para identificar el número y posición de los orificios del conducto radicular del diente. Porque todos los orificios sólo pueden ser localizados a lo largo de la unión piso-pared, puntos negros, muescas, o puntos blancos que se observan en cualquier lugar otra cosa (por ejemplo, las paredes de la cámara o en el piso de la cámara oscura) deben ser ignorados para evitar la posible perforación. La ley de la ubicación del orificio 2 puede ayudar a concentrarse en la ubicación precisa de los orificios. Los vértices o ángulos de la forma geométrica del piso de la cámara oscura identificarán específicamente la posición del orificio. Si el conducto es calcificado, a continuación, esta posición en el vértice indicará con certeza leyes de ubicaciones de orificios 1 y 2 dictan la presencia de un orificio mesiopalatina (Fig. 17B). Este orificio puede ser cualquier distancia desde ya sea el orificio, pero debe ser a lo largo de esta línea de unión.

Las leyes de la simetría 1 y 2, cambio de color, las ubicaciones de los orificios 1 y 2 se puede aplicar a cualquier diente. Estas son especialmente valiosos cuando  hay una anatomía inesperada o inusual. Observe el diagrama de representación de un piso de la cámara de un segundo premolar superior (Fig. 18A). El conocimiento de las leyes de anatomía del piso de la cámara conduce inmediatamente al observador para darse cuenta de que hay tres conductos en este diente (Fig. 18B). Otro ejemplo del valor del conocimiento de la anatomía del piso de la cámara se puede ver en la Fig. 19A, que muestra un molar inferior que ha sido seccionado en el CEJ. El uso de las leyes de la anatomía del piso de la cámara, guía al observador a darse cuenta de que sólo hay dos orificios en este diente. Se indica sus posiciones en la Fig. 19B.

Las relaciones que hemos observado ocurrieron con muy alta frecuencia. En más del 95% de las muestras se observaron demostradas todas las leyes. Hubo, sin embargo, excepciones. Mandibular segundos y terceros molares fueron especialmente desviada. En aproximadamente el 5% de estos dientes se observó una anatomía diferente. Esta anatomía a menudo se ha descrito en la literatura y ha sido observado clínicamente como un conducto en forma de C.

Una técnica específica ha sido desarrollada, utilizando las leyes, para identificar el número y posición de los orificios del conducto radicular en los dientes y especialmente los de las cámaras pulpares fuertemente calcificadas. Esta técnica se discutirá en un artículo posterior.

RESUMEN

La causa de la mayoría de las fallas de endodoncia es biomecánica, la inadecuada instrumentación del sistema de conducto radicular. Esta delata el resultado de un conocimiento inadecuado de la anatomía del conducto radicular. Porque uno nunca puede saber antes de comenzar el tratamiento cuántos conductos radiculares están en un diente, sólo un conocimiento sistemático de la anatomía piso de la cámara pulpar puede proporcionar una mayor seguridad sobre el número total de conductos de la raíz en un diente en particular. Sabiendo el número promedio de conductos de la raíz en un diente tiene relevancia clínica limitada al diente específico que está siendo tratado. Si uno o más de los conductos de la raíz permanecen sin descubrirse, h Por lo tanto, la única manera de proporcionar el mejor medio ambiente para el éxito es el de establecer el alcance total del sistema de conducto radicular. Este estudio mostró que existen los patrones consistentes de anatomía de tanto la cámara y el piso de la cámara pulpar. Estos patrones son consistentes, fueron analizados y de ellos las leyes se propusieron.

Estas leyes pueden ser utilizadas para ayudar a los profesionales a identificar el número total de conductos en cualquier diente y la ubicación específica de su orificio en el piso de la cámara pulpar. Con la propuesta de un enfoque sistemático para la anatómica de la cámara pulpar y la ubicación del orificio del conducto radicular, la práctica de la endodoncia ahora puede basarse en principios anatómicos quirúrgicos fundamentales.

Al igual que en otras especialidades médicas, el conocimiento de los conceptos básicos por es, estas leyes son más importantes que las herramientas de medición. Con esta base anatómica, el uso de instrumentos complementarios, tales como microscopios, ahora se puede utilizar de forma racional, no como trucos, pero como herramientas valiosas para llevar a cabo el tratamiento.

 

Drs. Krasner y Rankow son profesores, Temple University, School of Odontología Los autores agradecen a todos nuestros estudiantes de posgrado por su interminable interés en este tema, el Dr. Peter Friedman para la edición de ayuda, y Mary Ferrell para inspirándonos para completar este artículo. Peticiones de direcciones de separatas al Dr. Paul Krasner, 18 S. Roland Street, Pottstown, PA 19464.